Artículo escrito por el Dr, José J. Benito, Director Unidad Avanzada Vértigo y Equilibrio. Centro MIP Salud de Madrid, Médico asociado ORL. Hospital Vithas Madrid Arturo Soria y Médico asociado ORL. Clínica ORL (Av. Pablo Iglesias 37) y Sabina Altés, fisioterapeuta especializada en RV.
¿Qué ocurre en nuestro sistema del equilibrio cuando tenemos una lesión vestibular?
El sistema del equilibrio rige la relación del sujeto con el mundo físico, permitiéndole asegurar todos sus movimientos, desplazamientos y gestos en las mejores condiciones de eficacia. Dicho sistema está constituido por un complejo arco reflejo formado por múltiples circuitos neuronales, que responden a la información proporcionada por el aparato vestibular del oído interno, el sistema visual y el sistema somatosensorial.
- Aparato vestibular: informa a nuestro sistema del equilibrio de los movimientos que realiza nuestra cabeza en cualquiera de los ejes del espacio, provocando determinados movimientos oculares que consiguen mantener estables y nítidas en nuestro campo visual las imágenes que vemos (reflejo vestíbulo-ocular). Además, contribuye a mantener el tono muscular de nuestras extremidades, facilitando el equilibrio en nuestra postura (reflejo vestíbulo-espinal).
- Sistema visual: informa sobre la posición de los objetos en el entorno cercano para utilizarlos como referencias en nuestros desplazamientos. Y sobre las variaciones de nuestra posición con respecto al espacio.
- Sistema somatosensorial (sensibilidad profunda de músculos, tendones y vísceras): nos informa sobre la posición de cada una de las partes del cuerpo, para elaborar estrategias de conducta eficientes y rápidas que aseguren que nuestro centro de gravedad permanezca siempre dentro de nuestra base de sustentación.
Una lesión vestibular aguda, sea del origen que sea, supone la pérdida total o parcial de la función del órgano del equilibrio de uno de los oídos internos o de las vías neurales que conducen la información al cerebro. Cuando esto ocurre, los centros superiores del equilibrio dejan de recibir la información que precisan de una forma simétrica desde ambos lados de nuestro cuerpo, situación que altera enormemente su funcionamiento, provocando un síndrome vestibular agudo caracterizado por vértigo rotatorio, inclinación de la cabeza y el cuerpo, desequilibrio y nauseas/vómitos.
Tal situación puede evolucionar de dos maneras posibles. En algunos casos puede ocurrir una restitución funcional de la alteración que conlleve la recuperación del equilibrio. Pero en la mayoría la lesión persiste, iniciándose entonces una serie de fenómenos de reorganización neurológica conocida como compensación vestibular, que pretende recuperar el equilibrio a través de procesos que implican la adaptación, la habituación o la sustitución de los sistemas alterados. Este proceso puede no llegar a ser completo, persistiendo entonces síntomas tales como la oscilopsia o sensación de que el entorno oscila o se mueve, el desequilibrio o la intolerancia a cambios de posición o a movimiento en el entorno.
¿Qué es la rehabilitación vestibular? ¿Cuándo está indicada?
La rehabilitación vestibular (RV) consiste en un programa de reeducación sensorial dirigido a mejorar la función del equilibrio y disminuir la sensación de vértigo ante los movimientos propios y del entorno, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes, disminuir el riesgo de caída, especialmente en ancianos, y permitir el retorno a una vida activa.
La principal indicación de la RV es la hipofunción vestibular unilateral estable, esto es, en los procesos que no progresan y que no han logrado una compensación buena. Sin embargo, ha demostrado su seguridad y eficacia tanto en las lesiones vestibulares unilaterales como en las bilaterales, ya sean agudas o crónicas.
Recomendaciones de un programa de rehabilitación vestibular
En ocasiones los pacientes que refieren mareo o inestabilidad salen de la consulta médica con un folleto de ejercicios estandarizados que, con pocas explicaciones, pretenden resolver sus problemas de equilibrio. Estos programas, fuera de su buena intencionalidad, resultan poco eficaces y no suelen estimular la adhesión a su cumplimiento. Dada la variedad de indicaciones de la RV, no podemos hablar de un programa que sirva para todo tipo de pacientes ni para todo tipo de patologías. La variabilidad de factores tanto por parte del paciente como por parte de su entorno obliga a diseñar planes terapéuticos individualizados dirigidos a problemas concretos.
Sí resulta interesante, en cambio, subrayar las recomendaciones básicas que debe cumplir un adecuado programa de RV:
- Debe iniciarse lo antes posible para conseguir los mejores resultados funcionales y evitar el establecimiento de patrones patológicos.
- Pueden indicarse a cualquier edad.
- Aunque no existen grandes complicaciones asociadas a estos programas, deben asegurar la seguridad de paciente.
- Es importante la exploración exhaustiva del paciente para conocer el alcance de su alteración vestibular y su repercusión sobre la actividad cotidiana del paciente. Los programas de RV deben ser individualizados, con objetivos específicos.
- Debe incluir variaciones de ejercicios con dificultad creciente que trabajen con los tres tipos de información del equilibrio (vestibular, visual y somatosensorial) y que favorezcan todo tipo de tareas (motoras, sensoriales y cognitivas):
- Posición de los pies (separados, juntos, tándem, unipodal)
- Superficie (dura, mullida, inclinada)
- Input visual (ojosa abiertos y cerrados, entorno estático y móvil)
- Movimientos de cabeza
- Ejercicios con velocidad creciente
- Ejercicios estáticos y dinámicos
- Han de ser progresivos, adaptándose a la situación del paciente. En el mismo sentido, deben incorporar de manera paulatina el entorno habitual del paciente, para lograr la reincorporación del paciente a su actividad cotidiana.
- Se debe estimular la adherencia al programa. Para ello es importante ofrecer información objetiva e inteligible, indicando que puede haber cierto empeoramiento al comienzo del programa, y diseñar un programa interactivo y atractivo.
- No debe olvidarse que la ansiedad y la depresión acompañan a la hipofunción vestibular, dado su carácter incapacitante, y deben ser atendidos.
- El empleo prolongado de fármacos sedantes o supresores vestibulares (sulpiride o similares) puede interferir en los procesos de compensación vestibular. Por ello su uso debe restringirse a la fase aguda del vértigo.
Tipos de rehabilitación vestibular
Los programas de RV pueden desarrollarse en centros sanitarios o en el domicilio. Los primeros aseguran la adherencia al tratamiento y la realización correcta de los ejercicios por parte del paciente. Los segundos, en cambio, resultan más accesibles, evitan las complicaciones derivadas de la limitación de los recursos en los centros hospitalarios y, sobre todo, estimulan la inserción de los resultados progresivos en el entorno cotidiano del paciente. Existe una tercera opción que combina sesiones en domicilio con otras en centros especializados.
Los programas domiciliarios pueden llevarse a cabo mediante ejercicios y actividades realizados tanto en el domicilio como en entornos cotidianos progresivamente más conflictivos. Aunque adaptados a las condiciones y necesidades de cada individuo, deben incluir:
- Ejercicios encaminados a mejorar la estabilidad de la mirada durante los movimientos cefálicos, con dianas fijas o móviles, que incrementen la ganancia del reflejo vestíbulo-ocular o lo sustituyan.
- Ejercicios dirigidos a la habituación a los movimientos corporales.
- Ejercicios que estimulen el equilibrio y el control postural, tanto estático (cuando el individuo permanece quieto) como dinámico (cuando está en movimiento).
- Ejercicios de habituación a entornos visuales complejos, como escaleras mecánicas, centros comerciales o calles con tráfico intenso.
- Ejercicios en los que el paciente mejore su condición física, necesaria para un correcto equilibrio, y retorne progresivamente a sus actividades cotidianas. El Tai Chi es una actividad con eficacia demostrada para mejorar el equilibrio y reducir el riesgo de caídas.
En los últimos años, se han desarrollado programas de RV domiciliaria asistidos por medios audiovisuales, que facilitan la compresión de los ejercicios e incorporan además técnicas instrumentadas como el estímulo optocinético o los entornos visuales complejos. Sin embargo, no garantizan la adherencia al tratamiento. Un ejemplo es www.rehabilitacionvestibular.com
La rehabilitación en centros especializados incorpora equipos sofisticados que permiten ampliar las baterías de ejercicios, aumentando su variabilidad y dificultad e individualizando al máximo los objetivos planificados tras la evaluación inicial. Incluye elementos como:
- La posturografía: Se basa en la utilización de plataformas que valoran los movimientos del paciente al registrar el desplazamiento de su centro de gravedad. Es especialmente útil en la rehabilitación del reflejo vestíbulo espinal:
- Mejora la estabilidad postural al someter al individuo a condiciones deficitarias (ojos cerrados o superficies inestables), que estimulan el control del equilibrio.
- Corrige el reparto de carga hacia el lado sano que ocurre en pacientes con disfunción vestibular unilateral y mejora la estrategia de control postural defectuosa (potenciando las centradas en los tobillos respecto a las de cadera).
- Aumenta los límites de estabilidad.
- Estímulo optocinético: Consiste en el desplazamiento constante de un objeto en nuestro campo visual, ya sea en dirección horizontal, vertical o rotatoria. Mejora los mecanismos de adaptación y habituación a los estímulos visuales en pacientes con déficit vestibular unilateral que presentan un patrón de preferencia visual, esto es, que confían “excesivamente” en la información visual para mantener su equilibrio.
- Realidad virtual, ya sea no inmersiva (o de ventana, como Wii Fit Balance de Nintendo) o inmersiva, donde el paciente puede interactuar en un espacio tridimensional donde se le expone a situaciones progresivamente más complejas que pretenden recalibrar su respuesta sensorial potenciando los estímulos vestibulares y somatosensoriales y disminuir la “dependencia visual”.
- Técnicas de sustitución sensorial, muy útiles en pacientes con déficit vestibular bilateral. Mejoran el equilibrio dinámico de estos pacientes sustituyendo la información vestibular por otra táctil. Al detectar mediante un giroscopio los desequilibrios del paciente producen una estimulación mediante vibraciones o pequeñas descargas eléctricas, que persiguen corregir la postura.